智慧長護”太保模式：實現長護險經辦的智慧化運營

 全國老齡辦公布的數據顯示，預計到2050年前后，我國老年人數將達到4.87億的峰值，占總人口的34.9% 。老齡化、高齡化和失能化合力作用下，中國社會對構建長期護理保險制度體系的要求愈加迫切。中國太保作為一家“負責任、有溫度”的企業，在長期的實踐經驗中，探索出了一套具有太保特色的長期護理保險經辦模式。截至2020年5月底，中國太保中標長期護理保險項目52個，其中國家級試點項目16個，覆蓋12個省、31個地市，服務人數已超過2700萬，享受待遇參保群眾30萬人次。

形成有太保特色的長護一體化解決方案

作為政府長期護理保險的支付方，商保公司是連接政府和服務提供方的紐帶，向上為政府提供可持續發展的籌資、待遇、標準建議，向下整合失能評估、護理服務、信息系統等全方位產業鏈資源，促進長期護理保險的有效落地。中國太保抓住長護保險經辦關鍵環節，提出以“經辦服務一體化、產業資源協同化、管理制度標準化、評估標準本地化、護理服務專業化、流程管控信息化”為太保特色的長期護理保險全流程整體解決方案。

長護險試點區域差異大，各地政策、資源、參保人特點各有不同，中國太保整合專業機構和專家智庫，協同失能評估、護理服務、信息系統等全流程、多元化產業資源提供長期護理保險經辦服務，以補充地方資源不足，輸出更專業的、個性化的管理策略。例如，與專業機構合作，引入老年照護統一需求評估標準，并根據地方實際情況，推進本地化應用；針對專業護理服務資源薄弱地區，引入成熟的居家護理服務，豐富地方資源。

實現長護保險經辦的智慧化運營

相對于其他的社商合作的社會保險，長期護理保險的流程環節復雜、涉及角色多元、風險管控難度更大，而且大部分地區獨立完成整體制度設計的能力和專業養老護理資源供給能力不一。在這樣的實際情況下，智慧化運營管理對長護保險經辦的降本增效尤為重要。

針對這一行業現狀，中國太保旗下醫療健康領域專業公司太平洋醫療健康公司自主研發“智慧長護經辦平臺”，聚焦長護保險經辦中的難點問題，將長期護理保險經辦的全流程、各方角色納入到同一個系統，支持長期護理保險的一體化、集約化經辦。

“智慧長護經辦平臺”打造“業務申請、失能評估、護理服務、待遇支付、稽核巡查、報表統計、智能風控、檔案管理”八大系統模塊，通過1個經辦服務平臺，以及4個為長期護理保險參與人員（參保人員、評估人員、護理人員以及稽核人員）提供移動服務的APP，實現“經辦與服務一體化、管理流程智能化、監管流程全覆蓋”，引入工作流引擎，實現鑒定、評估、服務全流程平臺化智能化管理，為長期護理保險的不同參與角色，包括政府、服務機構、第三方鑒定機構以及眾多的參保人和待遇享受人員，提供全天候一站式的服務。

“智慧長護經辦平臺”采用智能規則引擎，將相關管控規則嵌入到系統中去，在申請受理、失能評估、護理服務、稽核查詢、待遇支付、檔案管理等方面實現信息化流程管控，確保各環節的規范運行，提升經辦管理效率。例如：在申請受理方面，開通參保人評估申請功能，違規行為可直接投訴；失能評估和護理服務方面，實現事前、事中、事后全流程運營管控，避免評估異常，審核服務計劃適配性，并對異常情況發起預警稽核；在待遇支付方面，實現異常現象費用鎖定，不合理護理費用剔除等功能，確保合理支付，提高支付效率。

“智慧長護經辦平臺”引入大數據應用，利用大數據輔助決策，實現對長期護理保險各個環節，包括失能評定、護理服務、服務監管等方面的創新。例如：以大數據分析建模為核心，對海量數據進行清洗、建模，通過對真實失能人群的經驗數據進行深入分析，研發多項模型工具，助力長護險籌資摸底、待遇設計，實現資源有效配置。

目前，“智慧長護經辦平臺”隨著中國太保長護保險項目的拓展已全面鋪開，為多層次醫療保障體系建設持續提供智慧支持。