山東大病保險：一個醫療年度內最高支付限額提至40萬

日前,山東省人力資源和社會保障廳等五部門聯合印發《關于進一步健全完善居民大病保險制度的通知》。省人力資源社會保障廳會同省財政廳,根據全省經濟社會發展水平和大病保險保障水平等因素,統一測算確定大病保險籌資標準并實行動態調整,原則上控制在居民基本醫療保險籌資標準的10%左右。2018年,全省大病保險籌資標準確定為每人每年66元。

《通知》明確,實行差異化的大病保險起付標準。大病保險年度起付標準以統計部門公布的上一年度城鄉居民年人均可支配收入作為主要測算依據。2018年,各設區的市應綜合考慮居民醫保基金運行情況和居民年人均可支配收入等因素,經精算后適當提高大病保險起付標準,原則上不超過2萬元,并報省人力資源社會保障廳備案。對享受納入單獨補償范圍的大病特藥和大病保險扶貧傾斜政策的,起付標準保持不變。

規范大病保險支付政策。大病保險保障范圍與居民基本醫療保險相銜接,除納入單獨補償范圍的大病特藥外,均統一執行國家和省現行有效的基本醫療保險藥品目錄、診療項目目錄和醫療服務設施項目范圍,乙類藥品、診療項目和醫療服務設施項目個人首先自付部分不納入大病保險支付范圍。

據介紹,今年政策一個顯著變化是提高大病保險支付比例和最高支付限額,對個人負擔合規醫療費用20萬元以上(含20萬元)、30萬元以下的部分,支付比例提高至70%；個人負擔合規醫療費用30萬元以上(含30萬元)的部分,支付比例提高至75%；一個醫療年度內,大病保險最高支付限額提高至40萬元。

《通知》要求,完善大病保險盈虧動態調整機制。自2017年起,大病保險資金收支以設區的市為單位進行核算,及時對商業保險機構當年大病保險的盈余和虧損予以調整。各設區的市要進一步完善大病保險盈虧動態調整機制,與商業保險機構談判后,在合同中載明盈虧比例和分擔辦法。同時,建立健全大病保險資金清算制度。大病保險結算與基本醫療保險結算相銜接,以基本醫療保險與參保人結算日期認定大病保險資金清算年度。自2017年起,各設區的市每年要對大病保險資金進行清算。啟動2014-2016年度全省大病保險資金統一清算工作,具體清算和補償辦法另行制定。

各級財政部門要加強大病保險資金監督,制定大病保險資金財務列支和會計核算辦法。衛生計生部門要加快實施公立醫院綜合改革,探索藥品采購二次議價,抑制藥品價格虛高；加大醫療服務行為監督力度,嚴格控制大處方和過度醫療,防止醫療費用不合理增長。人力資源社會保障部門要不斷完善居民基本醫保政策,加強醫保支付方式改革,將大病保險費用納入定點醫療機構總控預算管理,加大醫保智能監控信息系統應用,強化對醫療服務行為的監管。保險監管部門要加強對商業保險機構的行業監督管理,嚴格成本核算,降低大病保險運營成本。

《通知》自2018年3月1日起施行,有效期至2019年12月31日。我省原有政策內容與《通知》規定不一致的,按照《通知》規定執行。記者　張春曉　報道

新版山東省基本醫保藥品目錄公布

時隔數年,我省醫保藥品目錄迎來新一輪調整。今天省人社廳官方網站公布《山東省基本醫療保險工傷保險和生育保險藥品目錄(2017年版)》(以下簡稱《藥品目錄》),自公布之日起一個月內執行。

《藥品目錄》適用于全省基本醫療保險、工傷保險和生育保險,是規范醫療機構和參保人員合理用藥、強化費用支付管理、維護基金平穩運行的基本政策及標準依據。記者了解到,《藥品目錄》西藥部分和中成藥部分所列藥品共2819個(含國家談判藥品36個),包括西藥1456個,中成藥1363個(含民族藥91個)。其中僅限工傷保險基金準予支付費用的品種7個；僅限生育保險基金準予支付費用的品種4個。《藥品目錄》收載的西藥甲類藥品402個,中成藥甲類藥品192個,其余為乙類藥品。基本醫療保險基金支付藥品費用時區分甲、乙類,工傷保險和生育保險支付藥品費用時不分甲、乙類。

參保人員使用《藥品目錄》內西藥、中成藥及目錄外中藥飲片發生的費用,按基本醫療保險、工傷保險、生育保險有關規定支付。基本醫療保險支付區分甲類、乙類,各統籌地區對甲類藥品要按基本醫療保險規定的比例支付；對乙類藥品可根據基金承受能力,先設定一定的個人自付比例,再按基本醫療保險的規定支付。對乙類藥品中主要起輔助治療作用的藥品,可適當加大個人自付比例,拉開與其他乙類藥品支付比例差距。