劃重點！《健康保險管理辦法》首次“大修”

 如今，健康保險已成為增長最快、最受市場關注的險種之一，也是國家多層次醫療保障體系的重要組成部分。數據顯示，2019年前三季度，我國健康險保費收入5677億元，同比增長31%，占人身保險市場的22%。

經過多年發展，健康保險產品結構、服務內涵、保障人群都發生了巨大變化，為強化監管，滿足公眾對健康保障的需求，新修訂的《健康保險管理辦法》（以下簡稱新《辦法》）將于2019年12月1日起施行，這是其自2006年發布以來的首次大修。新《辦法》將醫療意外險納入健康保險范疇，明令禁止非法搜集基因檢測資料，允許對長期健康險費率進行調整等。

醫療意外險首次納入健康保險范疇

與2006年的《健康保險管理辦法》相比，新《辦法》的條款從53條擴展至72條，并提出“本辦法所稱健康保險，是指由保險公司對被保險人因健康原因或者醫療行為的發生給付保險金的保險，主要包括醫療保險、疾病保險、失能收入損失保險、護理保險以及醫療意外保險等”。

“醫療意外險”首次被列入健康保險范疇，值得注意的是，醫療意外保險是一個完整名稱，不屬于“意外保險”，而是健康保險的組成部分。銀保監會表示，由于個體差異性、疾病的復雜性以及醫療技術的局限性等，同樣的醫療行為對不同病人可能有不同的醫療結果，“行為”與“結果或者目的”不具有一一對應性。因此，在醫療領域，“醫療意外”是一個約定俗成的詞，主要是指醫療行為沒有達到理想的治療效果并造成損害。這種損害有預見可能，但醫療機構和醫護人員并無責任。加強醫療意外損害保障是醫療領域普遍關注的問題，對保護患者利益、減少醫療糾紛具有重要意義。

對于業內爭議較大的基因檢測問題，《辦法》也明確規定，“保險公司不得以被保險人家族遺傳病史之外的遺傳信息、基因檢測資料作為核保條件”。

目前基因檢測主要包括兩類，一是價格較低的先天性基因檢測，部分保險公司將其納入獲客成本，以促進投保率；二是后天基因檢測，價格較為昂貴，并不被允許用于風險控制。“雖然遺傳信息、基因信息不作為核保的條件，但不意味著保險公司在數據方面沒有空間，恰恰相反，保險公司可以利用已有的醫療、醫保數據做為核保依據，以降低風險等。”國務院發展研究中心金融研究所保險研究室副主任朱俊生說。

長期健康保險可進行費率調整

長期健康保險是指保險期限超過一年或保險期限雖不超過一年但含有保證續保條款的健康保險。新《辦法》規定，保險公司可在保險產品中約定對長期健康保險產品進行費率調整，并注明費率調整的觸發條件。而舊《辦法》規定，僅有短期健康險產品可進行費率調整。

“在發達的保險市場，健康險尤其是醫療險是保險市場的重中之重。目前，我國健康保險市場的主體是疾病保險產品，其保費占比超65%。”中國保險行業協會健康險專委會主任委員、平安健康險董事長兼CEO楊錚告訴科技日報記者。他說，從客戶保障和需求而言，疾病保險存在一定局限性，其一次性給付保險金的特征，決定其相對醫療險而言缺乏保障性，同時也導致其保費高昂。與之相對的，醫療保險按實際支出的醫療費用承擔保險責任，可以相對低廉的價格提供高額保障，是公眾最關注也最需要的健康保險險種。由于缺乏費率調整政策的支持，保險公司在設計開發醫療保險時，只能開發一年期或期限非常有限，如六年內的醫療保險產品，用停售老產品升級新產品的模式應對未來的醫療通脹、醫療技術進步導致的醫療費用高企。“這一點也是消費者對醫療保險產品最大的疑慮，他們擔心保險公司隨意停售保險產品導致其未來無法獲得必要的醫療保障。因此，保險期限和保險費用的相互制約，成了此前醫療保險產品發展的桎梏。”

楊錚表示，長期健康保險的費率可調整的保證，使續保產品形態與國際健康保險接軌，給經營長期健康保險的保險公司提供了應對長期醫療通脹等賠付風險的制度保障，也從根本上解決了保險公司先前不敢嘗試開發長期產品的問題，推動了健康險產品向多元化發展，解決短期險扎堆，同質化等問題，并為消費者提供了靈活的長期醫療健康保障。

南開大學衛生經濟與醫療保障研究中心主任朱銘來也認為，長期健康險費率調整非常有意義，為將來風險管控起到作用。假如長期健康險費率保持固定，在面對人口老齡或醫療、醫保體制變化等系統性風險性下，保險公司所承受的壓力太大，有了相應的調節機制，能對未來的經營予以緩和。在考慮到經營管理成本增加的前提下，允許費率調整，大概率是調高費率。但在經營成本降低情況下，如何讓客戶有所反饋？“將來是否能在健康保險產品上搭配分紅制度，這可能是下一步需要考慮和在政策上予以突破的。”朱銘來說。

允許健康管理比例和費用提升

新《辦法》規定，保險公司可將健康保險產品與健康管理服務相結合，提供健康風險評估和干預、疾病預防、健康體檢、健康咨詢、健康維護、慢性病管理、養生保健等服務，降低健康風險，減少疾病損失。而健康保險產品提供健康管理服務，其分攤的成本不得超過凈保險費的20%，超出以上限額的服務，應當單獨定價，在合同中明示健康管理服務價格。

楊錚說，新《辦法》新增的大量篇幅主要集中在“健康管理服務和合作”上，表示進一步放開健康管理的比例限制，將健康管理費用在定價中的占比由支出類10%和咨詢類2%統一提升到了20%。這將鼓勵保險公司將健康保險產品與健康管理服務相結合，加重保險產品中健康服務的作用，鼓勵提供更優質的就醫、咨詢等醫療輔助服務，并協助公司有效管理健康風險，建立健康大生態環境；從客戶層面來說，可引導客戶主動關注自身健康，并通過多種手段提升個體健康水平；從行業層面，可降低健康險公司賠付風險；從社會層面，可提升社會整體健康水平，減輕公共醫療健康體系負擔，并輔助醫療衛生管理部門在一定程度上緩解就醫難等社會問題。

“健康管理是一項非常重要的內容。”朱銘來說，目前社保扮演醫療費用的主要保障職能，但中等收入以上人群，更看重包括健康管理、慢病預防、健康鍛煉等健康服務。前些年，保險依靠給付、賠償來實現補償功能，實現價值；但在未來，將逐漸開始“雙輪驅動”，一是補償賠付職能，二是健康服務。“健康服務將在健康保險發展中扮演越來越重要的角色”，甚至可以打造單獨產品，譬如家庭醫生服務等場景。